Медлекция

Сердечно-легочная реанимация.

Лекция 2.

  Терминальные состояния. Сердечно-легочная и церебральная   реанимация.                                                                                 

Реаниматология – это клиническая специальность и самостоятельная наука  о закономерностях угасания основных функций организма, их немедленном восстановлении и длительном активном поддержании с помощью специфических приемов, методов и средств. 

Предметом реаниматологии являются критические и терминальные состояния.

Критические состояния – крайняя степень любой патологии, при которой наблюдаются расстройства физиологических функций и нарушения деятельности отдельных систем, которые не могут корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной или полной коррекции или искусственного замещения.

Терминальные состояния – последние стадии жизни (пограничные между жизнью и смертью): преагония, агония, клиническая смерть. Наличие последовательности и постепенности выключения функций дает время и обуславливает возможность вмешательства с целью восстановления жизни.

Реанимация – комплекс мероприятий, направленных на восстановление  утраченных или резко нарушенных жизненно важных функций организма у больных в состоянии клинической смерти.

                 Основные этапы угасания жизненных функций организма:

Преагония: сознание спутанное, АД не определяется, пульс на периферических артериях отсутствует, но пальпируется на сонных и бедренных артериях; дыхание поверхностное, учащенное, нарастает цианоз или бледность кожных покровов.

Вслед за предагональным состоянием развивается терминальная пауза – состояние, продолжающееся 1-4 минуты: дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезают реакции зрачка на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются. Это период «безвластия», когда высшие отделы головного мозга уже выключены из процесса управления жизненно важными функциями организма, а эволюционно древние стволовые структуры еще не взяли на себя регулирующие функции.

По окончании терминальной паузы развивается агония – этап умирания, который характеризуется активностью бульбарных отделов мозга. После периода апноэ появляются сначала редкие, а затем все более частые дыхательные движения с участием вспомогательной мускулатуры. Отмечается учащение пульса и подъем АД. Однако на определенном этапе дальнейшее поддержание жизнедеятельности становится невозможным, происходит прогрессивное угнетение рефлекторной деятельности, дыхания и гемодинамики с последующим развитием клинической смерти.

Клиническую смерть констатируют в момент полной остановки кровообращения, дыхания и выключения функциональной активности ЦНС.

Различают 3 вида состояний, которые развиваются после прекращения деятельности сердца:

1- (обратимое) – клиническая смерть, во время которой отсутствуют необратимые изменения в жизненно важных органах и системах, в частности в ЦНС. Клиническая смерть – это обратимое состояние, начинающееся с момента прекращения витальных функций до наступления необратимых изменений в КГМ. Другими словами, это период сохранения своей жизнеспособности нейронами коры головного мозга в условиях аноксии. Этот период составляет 3-5 минут, уменьшается при повышении температуры и удлиняется в условиях гипотермии (в среднем до 12 минут). При утоплении в ледяной воде он может удлиняться до 20-30 минут и более.

2- (частично обратимое) – социальная смерть, при которой при нежизнеспособности коры головного мозга изменения в других тканях  еще носят обратимый характер

3- (необратимое) – биологическая смерть, когда все ткани оказываются нежизнеспособными и в них развиваются необратимые изменения.

В терминальной стадии любой неизлечимой болезни реанимация бесперспективна и применяться не должна. Абсолютное противопоказание к оживлению – выраженные гипостатические пятна в отлогих частях тела, высыхание роговицы («тусклый селедочный блеск») как достоверные признаки биологической смерти. 

Диагноз клинической смерти ставится на основании признаков смерти, основных и дополнительных. 

Основные: 

1) Отсутствие пульса на сонной или бедренной артерии

2) Отсутствие дыхания

3) Расширение зрачков

Дополнительные: 

4) Отсутствие сознания

5) Бледность, цианоз или мраморность кожных покровов.

6) Атония, арефлексия

При определении признаков клинической смерти медицинская сестра должна действовать в такой последовательности:

- Установить факт прекращения кровообращения по отсутствию пульса на магистральных сосудах (пульс на сонных артериях определяют подушечками указательного и среднего пальцев руки, медленно смещая их от угла щитовидного хряща к внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы). 

- Убедиться в отсутствии дыхания (отсутствие дыхательных экскурсий грудной клетки и потока воздуха возле рта и носа на выдохе) 

- Установить факт отсутствия сознания - потеря сознания отмечается почти сразу (через 15-30секунд), после прекращения кровообращения. Сохранение сознания исключает прекращение кровообращения!

- Поднять верхнее веко и определить ширину зрачков. При прекращении кровообращения и дыхания зрачки расширяются через 25-60секунд и становятся неестественно широкими.   

- Оценить визуально оттенок кожных покровов (прогрессирующий цианоз или мертвенная бледность). 

Нельзя терять время на измерение АД, регистрацию ЭКГ, выслушивание тонов сердца.

На установление диагноза должно быть затрачено не больше 8-10 секунд. 

Наличие любых трех из четырех основных признаков (потеря сознания, расширение зрачков, отсутствие пульса, остановка дыхания) в любой комбинации дает право поставить диагноз «клиническая смерть» и начать проведение СЛЦР. 

Согласно алгоритму действий, при проведении СЛР прежде всего необходимо позвать на помощь. Но начать СЛР, установив клиническую смерть, медсестра обязана, не ожидая прихода врача.

Весь комплекс СЛЦР П.Сафар разделил на 3 стадии, каждая из которых имеет свою цель и последовательные этапы. Согласно новым рекомендациям Европейского Совета по Реанимации (ERG) 2010 алгоритм СЛР (А-В-С - aire way open – обеспечить проходимость дыхательных путей; breath for victim – приступить к искусственному дыханию; circulation his blood – восстановить кровообращение) был модифицирован в С-А-В, поэтому первым этапом является немедленное начало проведения компрессий грудной клетки и лишь затем восстановление проходимости дыхательных путей и искусственное дыхание.

1 стадия – элементарного поддержания жизни, главной целью осуществления которой является общая оксигенация. Она состоит из 3 этапов:

А - проведение наружного массажа сердца

Б - восстановление проходимости дыхательных путей 

В - проведение ИВЛ

II стадия – дальнейшее поддержание жизни. Главной задачей этой стадии является восстановление самостоятельного кровообращения. Эти мероприятия проводит специализированная бригада медицинской помощи или врачи стационара. Различают такие этапы этой стадии:

Г -  медикаментозное лечение

Д - проведение ЭКГ-контроля с целью определения вида остановки кровообращения

Е - проведение дефибрилляции в случае фибрилляции желудочков.

III стадия – длительное поддержание жизни. Ее цель – церебральная реанимация, дальнейшая терапия нарушений гомеостаза, осложнений. Она проводится также в 3 этапа:

Ж - оценка состояния больного в смысле возможности его полноценного оживления

З - мероприятия, направленные на восстановление нормального мышления

И - интенсивная терапия осложнений постреанимационного периода

При отсутствии кровообращения немедленно приступают к непрямому массажу сердца. Пациент лежит на спине на твердой поверхности. Оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего и кисть одной руки кладет на нижнесрединную треть грудины, а кисть второй – сверху, поперек первой для увеличения давления. Плечи реаниматора должны находиться прямо над ладонями, руки в локтях не согнуты. Ритмичными толчками проксимальной части кисти надавливают на грудину с целью смещения ее в направлении к позвоночнику не менее 5см у взрослых. Число сжатий грудной клетки должно быть не менее 100 в 1 минуту. Соотношение компрессий грудной клетки и искусственного дыхания у взрослых составляет 30 : 2 независимо от того, один или два человека проводят СЛР. Признаком правильности и эффективности проводимой компрессии грудной клетки является наличие пульсовой волны на магистральных и периферических артериях.

Восстановление проходимости дыхательных путей осуществляется тройным приемом по Сафару - запрокидывание головы, предельное смещение вперед нижней челюсти и открывание рта больного. При проведении манипуляций на дыхательных путях необходимо помнить о возможном повреждении позвоночника в шейном отделе (при автодорожных травмах и при падении с высоты). Таким пострадавшим необходимо произвести умеренное вытяжение головы на себя с последующим удержанием головы, шеи и груди в одной плоскости с обеспечением минимального запрокидывания головы и одновременного открытия рта и выдвижения нижней челюсти вперед. Введение воздуховода может быть адекватной заменой двух компонентов «тройного приема» - открывания рта и выдвигания нижней челюсти. Самым надежным методом, обеспечивающим герметизацию дыхательных путей, является интубация трахеи.

  ИВЛ на этапе доврачебной помощи осуществляется «рот в рот» выдыхаемым воздухом. При этом об эффективности вдоха судят по подъему грудной клетки.

Если, несмотря на правильное проведение реанимации в течение 30 минут, признаки клинической смерти сохраняются, а специализированную бригаду скорой помощи вызвать невозможно, СЛЦР можно прекратить.

На II стадии на фоне ИВЛ и массажа сердца вводят медикаментозные средства. 

Как можно быстрее, в идеале одновременно с началом массажа, в вену вводится адреналин. Оптимальным путем введения являются центральные вены – подключичная и внутренняя яремная. При введении в периферические вены препарат должен быть разведен в 20 мл физраствора. Альтернативный путь введения – внутрикостный (в плечевую или большеберцовую кость).

Вводят 1 мг адреналина каждые 3-5 минут в/в.

Использование атропина при проведении СЛР больше не рекомендуется. 

На II этапе проводится электрокардиография для определения вида остановки кровообращения.

Виды остановки кровообращения:

- асистолия (изолиния на ЭКГ)

            - фибрилляция желудочков – (некоординированные сокращения отдельных мышечных волокон), на ЭКГ - в виде беспорядочных зубцов разной амплитуды

            - электромеханическая диссоциация - «неэффективное сердце» - электрическая активность сердца сохранена, но сердечные сокращения резко ослаблены или отсутствуют. На ЭКГ комплексы сохранены, но чаще они деформированы, с низкой амплитудой.

  При фибрилляции желудочков эффективное средство восстановления сердечной деятельности – электрическая дефибрилляция. При использовании монофазных дефибрилляторов рекомендуется проведение разрядов в 200, 200 и 360 Дж (4500 и 7000 В). Все последующие разряды  -  360 Дж. Один электрод устанавливается у правого грая грудины под ключицей, второй латеральнее левого соска по срединно-подмышечной линии. При переднее-заднем расположении один электрод устанавливается медиальнее левого соска, другой под левой лопаткой.

При фибрилляции желудочков после 3-его разряда вводится кордарон в начальной дозе 300 мг (в 20мл    физраствора или 5%раствора глюкозы),  повторно – по 150 мг ( максимум до 2 г). При отсутствии кордарона вводят лидокаин – 1-1,5 мг/кг каждые 3-5 минут до суммарной дозы 3 мг/кг.

  Вторая стадия СЛЦР продолжается до восстановления сердечной деятельности. Если, несмотря на осуществление всех вышеперечисленных мероприятий, на ЭКГ на протяжении 30 минут определяется прямая линия (асистолия), проведение СЛЦР прекращают. При фибрилляции желудочков СЛР необходимо проводить так долго, как долго она сохраняется на ЭКГ.

III стадию проведения СЛЦР начинают после доставки больного в ОРИТ. Ее эффективность зависит от тяжести исходного состояния (до остановки кровообращения), длительности остановки кровообращения, выраженности нарушения основных жизненных функций  и характера осложнений, которые возникли после реанимации. 

Различные осложнения реанимации связаны с отклонениями от изложенной выше методики.  К асфиксии и необратимой остановке сердца приводит затянувшаяся интубация трахеи – дольше 15 с. Разрыв паренхимы легких, напряженный пневмоторакс – возникает в ходе форсированного нагнетания воздуха под давлением и чаще наблюдается у детей раннего возраста. Если при закрытом массаже сердца точка максимального давления на грудину чрезмерно смещена влево, то наряду с переломом ребер повреждается ткань легкого; если она смещена вниз, то может произойти разрыв печени; если вверх – перелом грудины. Эти осложнения в настоящее время считают грубыми погрешностями в методике оживления. 

Одним из осложнений реанимации (особенно в тех случаях, когда не проводили интубацию трахеи) является регургитация желудочного содержимого в дыхательные пути. Она возникает вследствие попадания воздуха в желудок во время его форсированного вдувания. Как правило, это происходит в случае недостаточного запрокидывания головы, когда корень языка частично перекрывает вход в трахею, и основная часть воздуха поступает не в легкие, а в желудок и перерастягивает его. У больных в бессознательном состоянии кардиальный сфинктер расслаблен, поэтому содержимое желудка вытекает из него и попадает в легкие. 

Признаки смерти мозга:

- отсутствие сознания, спонтанного дыхания, арефлексия

- нестабильная гемодинамика (АД поддерживается только стимулирующей терапией)

- прогрессивное снижение температуры тела

- отсутствие электрической активности на электроэнцефалограмме (прямая линия, зарегистрированная на протяжении 30 минут, дважды в сутки)

- отсутствие изменений на ЭЭГ после в/в введения раствора бемегрида

- отрицательная холодовая проба (отсутствие нистагма при введении в наружный слуховой проход 5 мл охлажденного физраствора

- отсутствие разницы содержания кислорода в притекающей (артериальной) и оттекающей от мозга (венозной) крови.

Какой бы совершенной ни была скорая помощь в настоящем и будущем, она будет запаздывать, если речь идет об острой остановке кровообращения и дыхания; 3-5 минут отделяют обратимое состояние – клиническую смерть от необратимых повреждений ЦНС и ряда органов, характерных для биологической смерти. Реальную помощь можно ожидать только от людей, находящихся в непосредственной близости от места происшествия. Практика оживления в полной мере доказала возможность успешного возвращения к жизни на улице и берегу водоема, в квартире и на производстве. Прекрасным доказательством этому являются десятки тысяч умерших и возвращенных к жизни, благодаря успешному применению четкой методики реанимации, сложившейся в наши дни.

Итак, человек, внезапно погибший у вас на глазах, не безнадежен. Помните, что только вы можете ему помочь. Торопитесь, ибо с каждой минутой его шансы на жизнь падают!

Чепкий Л.П. «Реаниматология и интенсивная терапия» , стр. 96-111.